HASTANEOS • SAFE TEMPLATE LIBRARYYASAL BEYAN
Hizmet Detay Dökümü Talebi
Ödemeyi yaptıktan veya taburcu olduktan sonra fatura toplamını oluşturan tüm işlem kalemlerinin satır bazında SUT karşılıklarını talep etmek için bu yasal beyanlı döküm yazısını vezne yetkilisine verebilirsiniz.
Kullanım Rehberi & Bilgi Notu
Ödemeyi yaptıktan veya taburcu olduktan sonra fatura toplamını oluşturan tüm işlem kalemlerinin satır bazında SUT karşılıklarını talep etmek için bu yasal beyanlı döküm yazısını vezne yetkilisine verebilirsiniz.
Yasal Dayanak ve Hukuki Temel
5510 Sayılı Kanun Madde 73 ve Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesi.
Taslak Mektup Metni
TASLAK ŞABLON
⚠️ SENTETİK ÖRNEK: Gerçek hasta, hastane veya ödeme verisi içermez. Hukuki ya da finansal sonuç göstermez.
[Hastanenin Adı] Vezne / Hasta Hizmetleri Müdürlüğü'ne
Konu: Ayrıntılı Hizmet Detay Dökümü ve Epikriz Raporu Talebi
Hastanemizden almış olduğum [Fatura Tarihi] tarihli ve [Fatura Numarası] numaralı faturama esas teşkil eden; tüm poliklinik, tahlil, tetkik, yatak, refakatçi, ilaç ve sarf malzeme kalemlerinin resmi SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) kodları, işlem adetleri ve hastane birim fiyatları ile SGK taban bedellerini satır satır gösteren "Ayrıntılı Hizmet Detay Dökümü" belgesinin ve klinik epikriz raporumun tarafıma basılı veya dijital olarak teslim edilmesini talep ediyorum.
Ödememi yasal haklarım saklı kalmak kaydıyla yapmış olup, fatura denetim süreçlerimde kullanılmak üzere söz konusu yasal dökümlerin tarafıma acilen sunulmasını rica ederim.
Saygılarımla,
Adı Soyadı: [Adınız Soyadınız]
T.C. Kimlik No: [T.C. Kimlik Numaranız]
İmza:
Tarih: [Bugünün Tarihi]